Herzrasen - was tun?

Der Herzmuskel kann sich nur dann zusammenziehen, um Blut zu pumpen, wenn zuvor eine elektrische Erregung der Herzmuskelzellen erfolgt ist. Diese Aufgabe übernehmen innerhalb des Herzens verschiedenen Gebiete in einer festgesetzten Reihenfolge. Zuerst gibt der sogenannte Sinusknoten, der sich in der rechten Vorkammer des Herzens befindet, ein elektrisches Signal. Dieses erregt die Vorhofmuskulatur und wird dann über AV (Atrio-Ventrikular) –Knoten zu den Herzkammern weitergeleitet. Der AV-Knoten ist normalerweise die einzige elektrische Verbindung zwischen Vorhof und Kammer. Wenn dieser AV-Knoten ausfällt, ist in der Regel ein Herzschrittmacher notwendig.

Herzrasen (Tachykardie) ist ein Zustand beschleunigter Herzrate: über 120 Schläge pro Minute in Ruhe, oft bis  über 200 Schläge pro Minute. Dies wird meist als unangenehm wahrgenommen, im Falle von Kammertachykardien kann dieser Zustand sogar lebensbedrohlich sein.

Bei der häufigsten Form des Herzrasens besteht zusätzlich zum AV-Knoten eine weitere elektrische Verbindung zwischen Vorhof und Kammer. Man spricht hier von zusätzlichen ("akzessorischen") Leitungsbahnen, die angeboren sind. Diese Leitungsbahnen leiten meistens "rückwärts", d.h. von der Kammer zum Vorhof. Kommt nun die normale Herzerregung über den AV-Knoten zur Herzmuskulatur, wird sie sogleich wieder zurück zum Vorhof geleitet, dann wieder über den AV-Knoten zur Kammer. So ensteht eine Kreislauf der elektrischen Erregung und damit Herzrasen. Dies wird als Reentry-Tachykardie bezeichnet, da eine kreisende, schnelle Erregung innerhalb des Herzens entstanden ist.

Manchmal liegt diese zusätzliche Leitungsbahn innerhalb des AV-Knotens. Es bestehen somit zwei AV-Leitungsbahnen, eine "schnelle" und eine "langsame" Bahn. Leitet nun die eine Bahn den Herzschlag vom Vorhof zur Kammer und die andere Bahn wieder zurück zum Vorhof, so entsteht auch hier eine Reentry-Tachykardie ("AV-Knoten-Reentry-Tachykardie", abgekürzt: AVNRT).

Neben diesen beiden Hauptformen anfallsweise auftretenden Herzrasens besteht auch die Möglichkeit, dass sich unabhängig vom Sinusknoten, entweder im Vorhof ("atrial ektope Tachykardie") oder in der Kammer ("fokale ventrikuläre Tachykardie"), Zellansammlungen finden, die elektrisch aktiv sind. Sie feuern ähnlich dem Sinusknoten einfach vor sich hin, so dass Herzrasen entstehen kann.

Auch kann es Reentry-Mechanismen nur im Vorhof ("Vorhofflattern") oder nur in der Kammer ("Makro-Reentry Ventrikuläre Tachykardie") geben, meist bei Patienten nach Herzoperationen.

Die Leitungseigenschaften der akzessorischen Bahnen ändern sich im Verlauf des Wachstums. Häufig treten die meisten Formen des Herzrasens im Säuglings- oder Teenageralter auf. Besteht Herzrasen noch nach dem 6. Lebensjahr oder tritt es danach erstmals auf, ist die Wahrscheinlichkeit gering, dass es sich von alleine "verwächst".

Bei Kindern und Jugendlichen mit operierten angeborenen Herzfehlern können noch Jahre nach der Operation Attacken von Herzrasen entstehen, deren Ursprung in der Regel komplizierter ist, als bei den zuvor beschriebenen Formen des Herzrasens. Häufiger betrifft Herzrasen Patienten mit Vorhofumkehr-Operation ("Senning-OP" oder "Mustard-OP") bei der Transposition der großen Gefäße oder Kinder nach Fontan-Operation / TCPC. Seltener kann es nach Fallot-Korrekturen zu Kammerherzrasen kommen und auch nach einer ASD-OP sind Formen des Vorhofflatterns möglich.

Die häufigsten Formen von Herzrasen, AV- und AV-Knoten Reentrytachykardien, sind in der Regel zwar sehr unangenehm aber nicht wirklich gefährlich. Sollte das Herzrasen über mehrere Stunden andauern, kann es jedoch zu Erschöpfung und Herzschwäche führen.

Manche akzessorischen Leitungsbahnen leiten nicht nur rückwärts - also von der Kammer zum Vorhof - sondern auch vorwärts, von dem Vorhof zur Kammer. Findet schon im Normalzustand, also nicht in der Tachykardie, eine gleichzeitige Erregung der Kammer über den AV-Knoten und die akzessorische Bahn statt, so liegt ein sogenanntes WPW-Syndrom (nach den Erstbeschreibern Wolff, Parkinson und White) vor. Dieses WPW-Syndrom hat ein charakteristisches Aussehen im normalen EKG und kann somit auch bei Patienten im EKG gesehen werden, die nie Herzrasen gehabt haben. Die Besonderheit beim WPW-Syndrom liegt nun darin, dass diese akzessorischen Leitungsbahnen bei manchen die Eigenschaft haben, einen schnellen Vorhofrhythmus und auch Vorhofrhythmusstörungen ("Vorhofflimmern") schnell, das heißt mit über 280 Schlägen in der Minute, auf die Kammer überzuleiten. Die Filterfunktion des normalen AV-Knotens, er bremst bei maximal 220–230 Schlägen pro Minute alle schnelleren Schläge aus, wird damit umgangen. Das bedeutet aber wiederum für die Herzkammer, dass sie keine Zeit mehr hat, das Blut aus dem Herzens auszuwerfen, und andererseits keine  Zeit mehr bekommt, selber über die Herzkranzarterien mit Blut versorgt zu werden. Das erklärt wiederum, warum (allerdings in sehr wenigen Fällen!) das WPW-Syndrom unabhängig von der Tachykardie, die entstehen kann, auch eine möglicherweise gefährliche, auch  lebensgefährliche Erkrankung sein kann.

Sehr selten gibt es bestimmte Sonderformen des Herzrasens, die über eine andauernde Tachykardie zur Erweiterung der linken Herzkammer ("linksventrikuläre Dilatation") und zu einer gefährlichen Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz, "Tachymyopathie") führen. Diese Formen des Herzrasens bestehen zumeist über Wochen, sind in der Regel nicht ganz so schnell (ca. 160–190 Schläge pro Minute) und beginnnen nicht plötzlich. Meist sind Säuglinge und Kleinkinder betroffen.

Herzrasen bei herzoperierten Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen hat in der Regel einen ernsten Hintergrund und muss weiter abgeklärt werden.

Ziel ist es, das Herz "zu erschrecken". So können Einflüsse des Nervensystems auf das Herz erfolgen und eine Unterbrechung des Herzrasens erzwingen:

1. Bauchpresse: Tief Einatmen, Luft anhalten, Zwerchfell nach unten drücken wie beim Stuhlgang und Pressen

2. kaltes Wasser: den Kopf plötzlich in eiskaltes (Eiswürfel!) Wasser untertauchen, weniger effektiv aber auch möglich ist ein kalter Waschlappen im Gesicht

3. eiskalte Getränke trinken

4. im Notfall kann auch ein Würgereiz oder Erbrechen den Anfall stoppen

VERBOTEN (darf aber der Notarzt): auf die Halsschlagader drücken!

VERBOTEN (darf auch nicht der Notarzt): auf die Augen drücken!

Dauert das Herzrasen bei gutem gesundheitlichen Zustand des Kindes länger als 30 min, sollte das nächste Krankenhaus aufgesucht werden. Dort kann sofort ein 12-Kanal-EKG geschrieben werden. Das erleichtert Ihrem behandelnden Kinderkardiologen die Diagnose, die prognostische Einschätzung und dient daher der Steuerung der besten Therapie für Ihr Kind. Das Herzrasen kann dann medikamentös oder in seltenen Fällen durch elektrischen Strom (Kardioversion) gestoppt werden.

Bei Herzrasen bei Säuglingen und Kleinkindern besteht in der Regel immer Handlungsbedarf, da durch eine anhaltende Tachykardie eine Herzschwäche hervorgerufen werden kann. Auch Herzrasen nach einer vorangegangenen Herzoperation bedarf meist einer medikamentösen oder ablativen Therapie. Die Eltern sollten daher beim Auftreten von Herzrasen die behandelnde Klinik oder den behandelnden Kinderkardiologen aufsuchen.

Bei deutlichem Unwohlsein, Schwäche oder Bewusstlosigkeit muss über die Notfallnummer ein Notarzt oder Rettungswagen angefordert werden.

Durch den Arzt wird dann das Herzrasen unter Schreiben eines EKGs mit Medikamenten beendet oder "gebremst". Herzrasen, das akut lebensbedrohlich ist, wird mit Elektroschock behandelt ("Kardioversion" oder "Defibrillation").

Bei den häufigsten Formen des Herzrasens, AVNRT und AVRT, bestehen jenseits des Säuglings- und Kleinkindesalters prinzipiell drei Möglichkeiten der Behandlung. Je nach Diagnose, Schwere der Symptomatik, Häufigkeit des Auftretens von Herzrasen und des individuellen Leidensdrucks wird:

• Keine Behandlung
• Dauer-Medikation
• Ablation

Besteht ein WPW-Syndrom, so muss bei Risikopatienten eine elektrophysiologische Untersuchung mit Ablation erfolgen.

Eine elektrophysiologische Untersuchung (EPU) ist eine spezielle Herzkatheteruntersuchung. Hierbei werden mehrere (bis zu 5) dünne Plastikschläuche mit kleinen Metallringen an der Spitze ("Elektroden") über die Venen an den Leisten unter Röntgendurchleuchtung in das Herz vorgeschoben. Hier werden dann die EKGs im Herzen direkt abgeleitet. Diese Signale werden dann auf einem Computermonitor dargestellt und vom Arzt analysiert. Über einen Herzschrittmacher am Arbeitstisch des Arztes kann dann das Herz auch künstlich erregt werden, um so Aufschlüsse über die bestehende Rhythmusstörung zu erlangen. 3D-Mapping-Systeme (NavX/Carto) ermöglichen eine differenzierte Diagnose und reduzieren die Belastung durch Röntgenstrahlung auf ein Minimum.

Die Untersuchung erfolgt in der Regel beim schlafenden, aber selbst atmenden Patienten. Sie tut nicht weh und hinterlässt kein Narben (außer den Einstichstellen in die Venen, ca. 2 mm Durchmesser), die Dauer kann einige Stunden betragen.

Bei machen Fragestellungen (z.B. zur WPW-Risikoeinschätzung) kann es ausreichend sein, mittels eins einzigen Katheters, der statt über die Leiste über die Speiseröhre eingeführt wird, die Signale hinter dem Herz zu erfassen. Hier sprechen wir von einer "transoesophagealen elektrophysiologischen Untersuchung".

• Kinder mit Herzrasen und dem Ziel, diese zu abladieren.
• Patienten mit unklaren Ohnmachtsanfällen.
• Patienten mit bestimmten Herzfehlern zur Einschätzung einer Rhythmusproblematik.
• Patienten mit bestimmten Rhythmusstörungen zur Einschätzung des Schweregrades und Risikos dieser Rhythmusstörung.

Nein und Ja. Das Risiko einer solchen Untersuchung muss immer gegen das Risiko der Herzrhythmusstörung selber eingeschätzt werden. Andererseits muss die bestehende Rhythmusstörung im Zusammenhang mit einem möglicherweise bestehenden Herzfehler betrachtet werden. Letztlich wird bei einer EPU nur das simuliert, was auch im "wirklichen Leben" passieren kann, und das EPU Labor ist mit Sicherheit der sicherste Platz in ihrer Stadt und im Umkreis, da man hier auf alle mögliche Problematik gefasst ist.

Prinzipielle Risiken sind Blutung, Thrombose, Embolie, Herzverletzung, Infektion und Pneumothorax (Luftansammlung um die Lunge herum).

Ablation bedeutet soviel wie "Wegnehmen". Bei der heute überall verwendeten Hochfrequenzstrom–Ablation wird eine wenige Millimeter große Stelle im Herzen (die zusätzliche Bahn oder der unerwünschte Fokus) auf über 55-60°C erwärmt, so dass sich die Muskulatur (denn um solche handelt es sich) in Bindegewebe umwandelt. Es ensteht eine Narbe, welche elektrisch nicht mehr leitet kann. Dadurch ist das Herzrasen unterbrochen und geheilt. In einigen Fällen wird örtliche Vereisung über den Katheter angewendet (Kryoablation).

Bei der Ablation ist eine gefürchtete Komplikation der totale AV-Block (AV-Block III°). Dieser kann entstehen, wenn die Leitungsbahn direkt neben der normalen AV-Überleitung des Herzens gelegen ist. Um diesen AV- Block (und damit eine mögliche notwendige Herzschrittmachereinpflanzung) zu vermeiden, können nicht alle Formen des Herzrasen mit einer Ablation geheilt werden. Kryoablaton (s.o.) ist eine sichere Alternative. Es sollte daher auch darauf geachtet werden, dass die Ablationen nur von spezialisierten Kinderkardiologen in einem Zentrum durchgeführt werden, um so kein Risiko so gering wie möglich zu halten.

In der Regel ja. Die Erfolgsrate der Ablation ist abhängig von der bestehenden Rhythmusstörung: Für AVNRT und AVRT liegt sie bei 90-95%, bei den übrigen Rhythmusstörungen um die 80%. Für die häufigsten Formen des Herzrasens ist die elektrophysiologische Untersuchung und Ablation daher die Therapie der Wahl.

Bei komplexen Rhythmusstörungen nach Herzoperationen sind gelegentlich mehrere Behandlungen notwendig. Hier kann oft auch schon eine Verminderung einer notwendigen medikamentösen Therapie gegen Herzrasen als Erfolg gewertet werden.